TENS-behandeling bij revalidatie

In letselschadedossiers duikt de TENS-behandeling met regelmaat op als onderdeel van het behandeltraject. Toch roept deze therapievorm bij letselschadebehandelaars en medisch adviseurs regelmatig vragen op: wat is TENS nu precies, wanneer is het medisch geïndiceerd, en wat zegt het over de ernst en het beloop van de klachten?

‍

Binnen de moderne pijnbehandeling wordt chronische pijn steeds meer beschouwd als een aandoening waarbij niet alleen sprake is van weefselschade, maar ook van ontregeling van het zenuwstelsel en veranderde pijnverwerking. Pijnteams en pijnspecialisten richten zich daarom niet uitsluitend op genezing van het onderliggende letsel, maar ook op vermindering van pijn, verbetering van functioneren en kwaliteit van leven. Binnen die multidisciplinaire benadering worden verschillende behandelmethoden toegepast, waaronder medicatie, revalidatie, psychologische begeleiding en neuromodulatie-technieken zoals TENS.

‍

TENS is een van de meest toegepaste niet-invasieve pijnbehandelingen binnen deze bredere aanpak. In dit artikel wordt toegelicht wat TENS precies is, hoe de behandeling werkt, wanneer deze wordt toegepast en hoe het gebruik ervan binnen letselschadedossiers medisch geduid kan worden. In volgende artikelen zullen ook andere veelvoorkomende pijnbehandelingen binnen de letselschadepraktijk worden besproken.

‍

Wat is TENS?

TENS staat voor Transcutane Elektrische Neuro-Stimulatie. Het woord 'transcutaan' verwijst naar de manier van toediening: door de huid heen. Via zelfklevende elektroden die op de huid worden aangebracht, geeft een klein apparaatje zwakke elektrische stroompjes af. Deze stroompjes stimuleren de zenuwen in het behandelgebied zonder dat dit pijnlijk is. De patiënt ervaart doorgaans een tintelend of kloppend gevoel.

TENS is geen nieuwe behandeling. De methode wordt al decennialang toegepast in de pijnbehandeling en is wetenschappelijk onderzocht. Het apparaat is draagbaar, eenvoudig in gebruik en kan ook thuis worden ingezet. Dit maakt TENS een laagdrempelige en niet-ingrijpende aanvulling binnen het pijnmanagement.

‍

Werkingsmechanisme: twee mechanismen

De werking van TENS berust op twee complementaire pijnonderdrukkende mechanismen. De gebruikte frequentie — het aantal elektrische prikkels per seconde — bepaalt welk mechanisme op de voorgrond staat:

‍

1. Zenuwblokkade via de poorttheorie (hoge frequentie, lage intensiteit). Bij een hoge frequentie (circa 50–100 pulsen per seconde) worden grote, snelgeleidende zenuwvezels gestimuleerd. Deze vezels activeren remmende tussenneuronen in het ruggenmerg, waardoor de 'poort' voor pijnsignalen richting de hersenen gesloten wordt. De patiënt ervaart een aangenaam tintelend gevoel. Het pijnstillend effect treedt snel op, maar houdt minder lang aan na het uitschakelen van het apparaat. Dit mechanisme werd voor het eerst beschreven door de pijnonderzoekers Melzack en Wall in 1965 en vormt nog steeds de wetenschappelijke basis voor de toepassing van TENS.

‍

2. Aanmaak van lichaamseigen pijnstillers (lage frequentie, hogere intensiteit). Bij een lage frequentie (circa 2–10 pulsen per seconde) met een hogere intensiteit — waarbij zichtbare spiersamentrekkingen optreden — worden specifieke zenuwbanen gestimuleerd die leiden tot de aanmaak van lichaamseigen pijnstillende stoffen: endorfinen en enkefalinen. Dit mechanisme werkt trager; het effect kan 20 tot 30 minuten op zich laten wachten. Het pijnstillend effect houdt daarna wel langer aan dan bij hoge frequentie.

‍

Naast pijndemping heeft TENS — afhankelijk van het gebruikte programma — een spierontspannend effect en bevordert het de doorbloeding van het behandelgebied. Dit verklaart waarom de behandeling niet alleen bij zenuwpijn, maar ook bij spierspanning en stijfheid wordt ingezet.

‍

Wanneer wordt TENS ingezet?

TENS is toepasbaar bij zowel acute als langdurige pijnklachten. In de letselschadecontext is de behandeling relevant bij een breed scala aan aandoeningen die als gevolg van een traumatisch incident kunnen ontstaan.

‍

Indicaties die in letselschadedossiers voorkomen

• Nekklachten en whiplash (WAD I-III): TENS wordt bij aanhoudende whiplashgerelateerde klachten ingezet als onderdeel van een meervoudig behandeltraject, naast fysiotherapie en oefentherapie. De elektroden worden dan op nek, achterhoofd of schouders aangebracht.
• Lage rugpijn: langdurige lage rugpijn is een van de best onderzochte toepassingsgebieden voor TENS.
• Zenuwpijn (neuropathische pijn): pijn als gevolg van traumatisch zenuwletsel of zenuwirritatie na botbreuken.
• Artrose en gewrichtsklachten: pijnverlichting bij knie, heup en handen.
• Pijn na botbreuken: aanvullend bij het hersteltraject na conservatief of operatief behandelde fracturen.
• Spierpijn en myofasciale pijn: triggerpoint-gerelateerde klachten na traumatisch letsel.
• Hoofdpijn: voor TENS bij migraine zijn positieve onderzoeksresultaten beschikbaar, al is de bewijskracht beperkt (zie paragraaf 'Wetenschappelijk bewijs').

‍

Belangrijk om te beseffen is dat TENS de onderliggende aandoening niet geneest. De behandeling is gericht op het verminderen van pijn en het verbeteren van de kwaliteit van leven. Herstel van het onderliggende letsel vraagt aanvullende behandeling.

‍

Hoe verloopt de TENS-behandeling in de praktijk?

De behandeling wordt doorgaans gestart op advies van een pijnspecialist (anesthesioloog), huisarts of revalidatiearts. De praktische uitvoering en begeleiding ligt bij de fysiotherapeut of pijnverpleegkundige.

De eerste consultatie duurt circa 45 tot 60 minuten. Tijdens dit gesprek wordt uitgelegd hoe het apparaat werkt, wordt de optimale plaatsing van de elektroden bepaald op basis van het pijngebied, en wordt het behandelprogramma (frequentie en intensiteit) ingesteld. De patiënt krijgt vervolgens een apparaat mee naar huis voor een proefperiode van doorgaans twee tot vier weken.

Na de proefperiode volgt een evaluatiegesprek. Bij voldoende pijnvermindering kan een definitief apparaat worden aangevraagd bij de fabrikant, veelal in overleg met de zorgverzekeraar. Bij onvoldoende resultaat wordt de behandeling gestaakt en gezocht naar alternatieven. TENS vraagt geduld: bij lage frequentie kan het enkele weken dagelijks gebruik vergen voordat een duidelijk effect optreedt.

‍

Contra-indicaties en beperkingen

TENS is niet voor iedereen geschikt. De aanwezigheid van bepaalde aandoeningen of omstandigheden vormt een absolute of relatieve contra-indicatie:

‍

Absolute contra-indicaties:

• Pacemaker of inwendige defibrillator (ICD): de elektrische impulsen kunnen de werking van een pacemaker of ICD verstoren, met potentieel levensgevaarlijke gevolgen.
• Epilepsie: TENS op hoofd of nek kan bij epilepsiepatiënten aanvallen uitlokken.
• Eerste drie maanden van de zwangerschap: stimulatie in de buik- en bekkengordel is gecontra-indiceerd. Vanaf de 37e zwangerschapsweek kan TENS wél worden ingezet bij weeënpijn, na afstemming met de verloskundige of gynaecoloog.
• Diepe veneuze trombose of tromboflebitis: TENS bevordert de bloeddoorstroming en kan het risico op losraken van een bloedstolsel vergroten.
• Actief bloedend of geïnfecteerd weefsel: TENS dient niet te worden toegepast op wonden of ontstoken huid.

‍

Relatieve contra-indicaties (overleg met behandelend arts vereist):

• Hartaandoeningen of hartritmestoornissen: toepassing op de borstkas is gecontra-indiceerd.
• Kwaadaardige aandoening in het behandelgebied.
• Verminderd gevoel in het behandelgebied: risico op huidirritatie zonder dat de patiënt dit tijdig opmerkt.
• Toepassing op de voorzijde van de hals: kan bloeddruk en hartslag beïnvloeden.

‍

Bijwerkingen

TENS heeft weinig bijwerkingen. De behandeling is niet pijnlijk, niet verslavend en niet verdovend. De voornaamste bijwerking is lokale huidirritatie of roodheid ter plaatse van de elektroden, met name bij langdurig gebruik of gevoelige huid. Aanpassing van de elektrodenpositie of het gebruik van huidvriendelijke elektroden lost dit doorgaans op. Langdurig gebruik van TENS is niet schadelijk.

‍

Stand van het wetenschappelijk onderzoek

Voor de letselschadebehandelaar en medisch adviseur is het van belang de onderzoeksresultaten rondom TENS kritisch te wegen. Het beeld is genuanceerd.

TENS heeft aangetoonde werkzaamheid bij langdurige lage rugpijn, artrose en bepaalde vormen van zenuwpijn. Bij migraine laat een samenvatting van meerdere gerandomiseerde onderzoeken een betekenisvolle afname zien in het aantal aanvalsdagen en het gebruik van pijnstillers, al wordt de bewijskracht in diezelfde samenvatting als beperkt aangemerkt vanwege de omvang en kwaliteit van de beschikbare studies. Bij neuropathische pijn ten gevolge van een dwarslaesie wordt de bewijskracht in de Nederlandse richtlijnendatabase eveneens als 'zeer laag' beoordeeld, ondanks klinisch relevante effecten in de beschikbare onderzoeken.

Dit betekent dat TENS in de klinische praktijk breed wordt ingezet en door patiënten vaak als effectief wordt ervaren, maar dat de methodologische kwaliteit van het beschikbare onderzoek niet altijd hoog is. De werkzaamheid varieert bovendien per persoon, per aandoening en per instelling van het apparaat. Dit is van belang bij de duiding van TENS in een dossier: het gebruik van TENS zegt iets over de aanwezigheid en ernst van de pijnklachten, maar het ontbreken van aantoonbaar effect sluit niet uit dat de behandeling medisch zinvol werd geacht.

‍

Relevantie voor de letselschadebehandelaar

Het aantreffen van een TENS-behandeling in een letselschadedossier heeft een aantal implicaties die het waard zijn te duiden.

‍

1. Aanwijzing voor pijnklachten van zekere omvang. TENS wordt niet als eerste stap ingezet bij lichte, voorbijgaande pijn. Het feit dat een behandelaar overstapt op TENS — zeker wanneer dit via een pijnpoli of pijnspecialist verloopt — wijst op pijnklachten die onvoldoende reageren op gewone pijnmedicatie of fysiotherapie alleen.

‍

2. Aanwijzing voor een langdurig klachtenbeloop. TENS wordt doorgaans ingezet bij aanhoudende of terugkerende pijn. De keuze voor een proefperiode met eventueel een definitief eigen apparaat weerspiegelt de verwachting van de behandelaar dat de klachten niet op korte termijn verdwijnen.

‍

3. Onderdeel van een breder behandeltraject. TENS wordt zelden als alleenstaande behandeling ingezet. De combinatie met fysiotherapie, pijnmedicatie of andere interventies geeft inzicht in de complexiteit van het klachtenpatroon.

‍

4. TENS is een aanvullende, geen afdoende behandeling. TENS verlicht pijn, maar herstelt het letsel niet. De aanwezigheid van TENS in het dossier sluit tegelijkertijd niet uit dat de onderliggende klachten goed gedocumenteerd dienen te worden. Wanneer TENS langdurig wordt gebruikt zonder adequate diagnostische onderbouwing van de aard en ernst van de klachten, verdient dit aandacht in de medische beoordeling.

‍

5. Vergoeding en aansprakelijkheid. TENS-behandeling valt doorgaans onder fysiotherapie in het kader van pijnmanagement. Wanneer de aandoening op de lijst van chronische indicaties van de overheid staat, kan de basisverzekering bijdragen vanaf de 21e behandeling. In letselschadezaken waarbij een aansprakelijke partij is aangewezen, kunnen de kosten van de TENS-behandeling — inclusief het apparaat en de benodigde verbruiksartikelen zoals elektroden — worden verhaald op de aansprakelijke partij of diens verzekeraar. Dit geldt ook voor behandelingen die de zorgverzekering niet of niet volledig vergoedt.

‍

Conclusie

TENS is een niet-ingrijpende, veilige en relatief eenvoudig toepasbare behandelmethode voor pijnklachten die regelmatig voorkomt in letselschadedossiers — met name bij whiplash, langdurige nekpijn, rugklachten en zenuwpijn na traumatisch letsel. De methode werkt via twee onderscheiden mechanismen: bij hoge frequentie via zenuwblokkade in het ruggenmerg, bij lage frequentie via de aanmaak van lichaamseigen pijnstillende stoffen. Het apparaat heeft weinig bijwerkingen en vraagt geen ingrijpende medische procedure.

Voor de medisch adviseur en letselschadebehandelaar geldt: het aantreffen van TENS in een dossier is een relevante aanwijzing voor de ernst, persistentie en dagelijkse impact van pijnklachten. Tegelijkertijd vraagt de duiding van TENS om een bredere beoordeling van het behandeltraject — want TENS behandelt de pijn, maar lost het onderliggende letsel niet op.

‍